Лечение РМЖ

Успех лече­ния зависит главным образом от стадии рака, т. е. степени распространения его в самой молочной железе, по лимфа­тической системе и в целом по организму. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших «минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются. При размере опухоли около 2 см (I стадия рака молочной железы, при отсутствии метастазов) 85% больных также могут быть излечены от заболевания. При более крупных размерах опухоли (около 5 см) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия) этот про­цент снижается до 70%. При большем распространении  опухолевого процесса процент излеченных резко сокраща­ется. А при появлении метастазов опухоли в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до 10%. Это, как правило, случается у тех пациентов, которые долго не обращаются к врачу, нащупав уплотнение в молочной желе­зе, наивно полагают, что оно «рассосется» само по себе.

Хирургическое лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение является ведущим методом при РМЖ, если соблюдаются принципы радикализма: абластика и антибластика. 

Существует несколько вариантов хирургического лечения при РМЖ, которые зависят от степени местно-регионарного распространения и отличаются объемом удаляемых тканей:

1. Модифицированная мастэктомия по Пейти-Дайсону с сохранением большой грудной мышцы.
2. Мастэктомия по Холстеду - Майеру заключается в одноблочном удаление всей молочной железы  с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой с содержащимися в них лимфатическими коллекторами.
3. Ранее применялась подмышечно-грудинная мастэктомия по Урбану - Холдину - мастэктомия с одноблочным удалением парастернальных лимфоузлов, лежащих по ходу внутренних грудных сосудов (вместе с частью грудины и хрящевыми концами II-IV ребер).
4. Органосохраняющие операции - секторальная резекция, сегментарная резекция или квадрантэктомия с подмышечно-подключичной диссекцией -  при правильном отборе больных с ранними формами РМЖ имеют очевидные преимущества перед более широкими хирургическими вмешательствами (мастэктомии), так как не сопровождаются столь выраженной психической травмой, функциональной неполноценностью верхней конечности и эстетическими потерями. Сохранные операции, в основном как компонент комбинированного лечения, применяются при опухолях не превышающих 2-2,5 см или карциномах in situ. Удаление опухоли и лимфодиссекция производится как из одного, так и из отдельных разрезов. При этом расстояние от края опухоли до края резекции должно быть не менее 10 мм. Обязательно производится микроскопическое исследование краев резекции. Обнаружение опухолевых клеток в краях резекции диктует необходимость либо повторной резекции либо мастэктомии.
5. Ампутация молочной железы применяется в основном как санитарная операция при изъязвленных распадающихся опухолях, либо как паллиативная операция при терапевтических противопоказаниях к операции большего объема.

Химиотерапия

В зависимости от тактического назначения принято различать неоадъювантную, адъювантную, паллиативную и симптоматическую химиотерапию рака молочной железы.

Неоадъювантная химиотерапия предшествует операции или лучевому лечению и может сочетаться с эндокринным. Этот вариант химиотерапии используется при позднем обращении, когда опухоль технически неудалима без нарушения абластики, но при этом отсутствуют признаки отдаленного метастазирования. Цель ее - регрессия опухоли с одновременной профилактикой или лечением вероятных субклинических микрометастазов и последующим выполнением оперативного вмешательства, а также прогноз целесообразности возможной последующей адъювантной химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия применяется в любой стадии заболевания после хирургического вмешательства (с учетом прогностических факторов). Она обеспечивает системное воздействие на организм и предназначена для предупреждения развития гематогенных и лимфогенных метастазов. Ключевыми признаками адъювантной химиотерапии являются обязательная многократность, использование нескольких, разных по механизму противоопухолевого воздействия, препаратов с их возможной заменой.

Паллиативная химиотерапия проводится тогда, когда выявлены отдаленные метастазы, как при первичном обращении, так и в ходе динамического наблюдения за пациенткой. Через приостановку прогрессирования опухолевого процесса в жизненно важных органах она способствует продлению жизни и повышению ее качества.

Симптоматическая химиотерапия - понятие спорное, но оправдывает себя в случае единственно возможного метода с реально ожидаемым эффектом, например, при экссудативном плеврите метастатического характера с развитием дыхательной недостаточности. Внутриплевральное введение препарата хотя и оказывает токсическое действие на ослабленный организм, но способствует разрешению плеврита.

Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект как правило обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения. Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения, применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия.

Гормонотерапия (эндокринотерапии)

Гормонотерапия - метод лечения с помощью гормональных и антигормональных препаратов. Основными направлениями гормонотерапии при раке молочной железы является:

• снижение уровня эстрогенов, образующихся в яичниках
• блокада рецепторов к эстрогенам и прогестерону
• снижение уровня эстрогенов, образующихся в надпочечниках
• подавление действия эстрогенов, за счет высоких концентраций мужских половых гормонов, введения эстрогенов или прогестерона.

Гормональную терапию как метод дополнительного лечения рака молочной железы целесообразно применять у больных с распространенными опухолями (множественные регионарные метастазы или поражение ими нескольких лимфатических коллекторов), или с прогностически неблагоприятными формами рака (крупные опухоли инфильтративного типа) с одиночными метастазами в регионарные лимфоузлы.

В в 70-е годы были открыты гормональные рецепторы - специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гормональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся  у 30%-40% больных раком молочной железы. Только больные с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии. С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в гормонотерапии опухолей молочной железы, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы, или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы ароматазы).

Несмотря на появление новых гормональных и антигормональных препаратов (антиэстрогенов) хирургическое удаление яичников (овариэктомия) или лучевое их "выключение" все еще широко применяется при лечении опухолей молочной железы во многих странах и медицинских центрах. У молодых женщин, заболевших раком молочной железы, такое необратимое лечебное воздействие, переводящее ее автоматически в постменопаузальную возрастную категорию, едва ли оправдано. Тем более, если в будущем после завершения успешного лечения планируется беременность и рождение дитя. В качестве альтернативы хирургическому удалению яичников у больных с ЭР+ или ПР+ опухолями можно было бы предложить применение нового препарата госерилина, являющегося аналогом ЛГ-рилизинг гормона гипоталамуса, эффективно подавляющего продукцию эстрогенов (консервативная овариэктомия) на необходимый период лечения. Временное снижение уровня эстрогенов также вызывает менопаузальные симптомы (приливы и т.п.), но этот эффект обратим после прекращения лечения.

Лучевая терапия

Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-из­лучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм.

В последние годы лучевая терапия проводится в основном в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии, сни­жающей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молочной железы на 50%-60%. Проведение лучевой терапии при совре­менной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения.

При этом хирургический и лучевой методы считаются «местными» - воздействующими только на главный очаг опухоли и регионарные лимфоузлы, а все остальные «системными» - то есть воздействующими на все возможные или действительные очаги опухоли. В подавляющем большинстве случаев используется сочетание методов.